Com es diagnòstica l’ull sec

Estem en un moment de canvi sobre com enfocar el quadre d’ull sec, des dels mètodes diagnòstics fins a les estratègies terapèutiques. Fins ara es realitzava l’anàlisi de la llàgrima, la seva quantitat i la seva qualitat, d’una forma molt mecànica i molt poc pràctica. Es realitzaven proves amb un elevat índex d’error, com el test de Schirmmer, unes tires de paper que intenten mesurar la quantitat de llàgrima que genera la glàndula lacrimal, cosa que era complexa, tediosa i d’escassa eficàcia (es realitza de la mateixa forma que va proposar el seu descobridor el 1903).

Actualment proposem avaluar les estructures anatòmiques de la superfície ocular i les parpelles i després estudiar la llàgrima i la pel·lícula lacrimal, però no de forma estàtica sinó dinàmica. Ens interessa veure el balanç entre la llàgrima que es genera a les glàndules lacrimals i la dinàmica d’evacuació pels canals lacrimals en cada parpelleig, ja que és en parpellejar quan es distribueix la llàgrima sobre la superfície ocular, formant allò que anomenem pel·lícula lacrimal, que roman uns segons humidificant l’ull i evitant que hàgim de parpellejar a cada instant.

Vegem amb major detall com podem analitzar els factors més destacats per al diagnòstic de l’ull sec i el seu posterior tractament:

Factors principals per al diagnòstic de l’ull sec

  • Molèsties subjectives, què “sent” el pacient
  • Dinàmica palpebral
  • Meibografia
  • Estat de la vora lliure de les parpelles
  • Pel·lícula lacrimal
  • Estat de l’epiteli corneo-conjuntival
  • Osmolaritat de la llàgrima
  • Nivell d’inflamació de la superfície ocular

1.- Molèsties subjectives, què “sent” el pacient:

Des d’un punt de vista pràctic, davant d’un pacient amb ull sec, ens interessa conèixer els símptomes que pateix, com els percep i com l’afecta a la seva vida diària. Existeixen diferents test que, mitjançant una sèrie de preguntes, estableixen quin tipus de molèsties són més destacables en cada cas i en quin grau l’afecten. Un dels més utilitzats i que en la nostra experiència més ens ha ajudat a catalogar els pacients d’ulls sec és el test d’OSDI, d’aquesta manera podem entendre millor què és el que sent nostre pacient i buscar la millor forma d’alleugerir les seves molèsties.

Recordem que l’ull sec és un dels processos més invalidants. Els pacients pateixen una gran ansietat perquè no poden realitzar la seva activitat diària i veuen una gran incomprensió en les persones que els envolten així que conèixer els símptomes i intentar alleugerir-los al més aviat possible és un dels aspectes que major rellevància li donem actualment al tractament de l’ull sec.

2.- Dinàmica palpebral:

Ens interessa conèixer si el parpelleig és correcte, tant en freqüència com en qualitat, si és complet o no i si arriba a configurar una bona pel·lícula lacrimal. Per a aquest tipus d’estudis tenim aparells que registren en video d’alta freqüència el parpelleig i ens permeten analitzar-ho perfectament.

3.- Meibografia:

Potser l’aspecte més nou en el diagnòstic de l’ull sec sigui l’estudi de les glàndules de Meibom. Ja hem dit que tenen un paper fonamental en la seva gènesi. En la majoria de casos es veuen afectades aquestes glàndules, hi ha menys producció de lípids i la llàgrima d’aquests pacients s’evapora més ràpidament, deixant exposada la superfície ocular al contacte directe amb l’aire. Mitjançant una prova coneguda com meibografia es poden visualitzar aquestes glàndules i observar el seu estat funcional, si hi ha inflamació o si ja s’ha iniciat un procés atròfic. Aquesta visualització és bàsica per establir el tractament adequat en cada pacient.

MEIBOGRAFIA

Figura 2.- (A) Realizant la Meibografia amb infrarojos. (B) Glàndules de Meibom de la parpella superior i de la parpella inferior (C) Pacient amb un descens important del nombre de glàndules de Meibom així com de la seva configuració, han perdut el seu aspecte rectilini i apareixen amb un recorregut sinuós.

4.- Estat de la vora lliure de les parpelles:

Aquest és un dels punts clau, sabem que en la majoria de casos d’ull sec es produeixen canvis en la mucosa de les parpelles, aquella que es troba entre la zona de les pestanyes i la conjuntiva que entapissa les parpelles per dins, la qual cosa anomenem vora lliure de les parpelles, on són els orificis de sortida de les glàndules de Meibom. En els caso d’ull sec es produeix un canvi d’aquesta mucosa, és com si la pell que recobreix la parpella per fora avancés cap a dins metaplàsia epidermitzant, arribant a tapar la sortida de les glàndules de Meibom. És fonamental constatar aquest fet i intentar resoldre’l, com després veurem en l’apartat de tractament.

glándulas de meibomio

Figura 3.- (A) Aspecte normal de la vora lliure de les parpelles amb els opèrculs de sortida de les glàndules de Meibom (fletxes negres) (B) Vora lliure amb major vascularització i oclusió de l’opèrcul de sortida de les glàndules de Meibom (fletxes blaves) (C) Inici de la hiperqueratinització de la vora lliure (fletxes blaves) (D) Hiperqueratinitzacio de la vora lliure i desaparició dels opèrculs de sortida de les glàndules de Meibom.

5.- Pel·lícula lacrimal:

L’estudi de la pel·lícula lacrimal és fonamental i s’ha d’analitzar de forma dinàmica. Ens interessa conèixer com es constitueix, com es manté i com es trenca. Fins ara utilitzàvem mètodes molt grossers, amb tinció de colorants com la fluoresceïna i es valorava el temps de ruptura de la pel·lícula, BUT, però hem vist que les tincions indueixen canvis que alteren els resultats i no ajuden al diagnòstic.

Actualment disposem de sistemes que permeten registres per videografia la formació de la pel·lícula lacrimal, la dinàmica de les partícules a la pel·lícula lacrimal, com evoluciona en el temps i la forma de trencar-se, sempre sense la necessitat de colorants o altres substàncies que poguessin alterar els resultats.

Un altre aspecte fonamental de la pel·lícula lacrimal, és conèixer la seva estructura, les capes que la constitueixen, especialment la més externa, la capa lipídica, l’encarregada que no s’evapori i es trenqui ràpidament la pel·lícula lacrimal. Actualment disposem d’una tecnologia que ens informa d’aquesta capa lipídica, de com es constitueix i com es manté fins al trencament de la pel·lícula lacrimal.

Keratograf-meibografo

Figura 4. – Estudi de la pel·lícula lacrimal mitjançant el Keratograf ®. (A) Anàlisi del temps de trencament lacrimal sense colorants, (B) Determinació del riu i el menisc lacrimal i (C) Anàlisi de la capa lipídica.

6.- Estat de l’epiteli corneo-conjuntival:

Les conseqüències de l’acció directa de l’aire sobre la superfície ocular així com la inflamació a aquest nivell, produeixen el deteriorament dels teixits, per això és important poder estudiar com es troben en cada cas. Generalment utilitzem colorants vitals (verd de lisamina), que posen de manifest les cèl·lules alterades així com aquelles zones que ja han desaparegut i deixen exposats els acabaments nerviosos sensitius, responsables de les molèsties de sensació de sorra i coïssor que senten els pacients amb ull sec.

En els casos més greus es realitzen estudis citològics, anàlisi de les cèl·lules de la superfície ocular, que s’obtenen per raspament o amb l’aplicació d’un paper especial, millipore, que les enganxa a la seva superfície i després ens permet tenyir-les i veure els canvis microscòpics que s’esdevenen en el seu interior.

Tinción-con-Rosa-de-Bengala

Figura 5. – (A) Tinció amb Rosa de Bengala mostrant l’epiteli de conjuntiva i còrnia fet malbé (fletxes), (B) Tinció de la còrnia amb Verd de Lisamina, amb llum blanca i amb llum cobalt, (C) Citologia d’impressió mostrant les cèl·lules epitelials de la conjuntiva (D) Citologia d’impressió amb PAS mostrant les cèl·lules caliciformes de la conjuntiva

7.- Osmolaritat de la llàgrima:

L’osmolaritat de la llàgrima és un dels factors que més importància se li ha donat recentment ja que en més del 90% dels cas es veu elevada, és un factor comú en tots els casos d’ull sec i ens orienta sobre el grau de gravetat i sobre l’evolució dels pacients, sobre com estan responent al tractament.

L’anàlisi de l’osmolaritat de la llàgrima s’ha popularitzat amb l’aparició dels nous sistemes de mesura, molt precisos i senzills d’utilitzar (TearLab ®).

osmolaridad

Figura 6. – Esquema de la mesura de l’osmolaritat lacrimal mitjançant el Tearlab

8.- Nivell d’inflamació de la superfície ocular.

És un altre dels factors nous que més rellevància ha pres recentment. Personalment considero que suposa tota una revolució per enfocar el tractament dels pacients afectes d’ull sec. Tant en els casos d’ull sec associat a altres malalties, com a reumatisme, Sjögren o trastorns autoimmunològics, així com en els casos de canvis hormonals relacionats amb la menopausa o en els casos primaris. En tots els casos es produeix una reacció inflamatòria a la superfície ocular que agreuja el deteriorament dels teixits i és responsable de les molèsties que noten els pacients.

Fins fa poc temps no es donava gaire importància al procés inflamatori a l’ull sec però, actualment s’ha vist que la seva presència és fonamental en l’esdevenir de la malaltia, per aquest motiu és bàsic poder mesurar-lo i així actuar per reduir-lo. Afortunadament disposem d’un test senzill i molt efectiu per detectar els mediadors de la inflamació a la llàgrima, les metaloporteinases 9, el RPS InflammaDry ®.

ojo-seco-InflammaDry

Figura 7. – Estudi de la inflamació de la superfície ocular mitjançant la detecció dels mediadors de la inflamació a la llàgrima (RPS InflammaDry ®)