Cómo se diagnóstica el ojo seco

Estamos en un momento de cambio sobre cómo enfocar el cuadro de ojo seco, desde los métodos diagnósticos hasta las estrategias terapéuticas. Hasta ahora se realizaba el análisis de la lágrima, su cantidad y su calidad, de una forma muy mecánica y muy poco práctica. Se realizaban pruebas con un elevado índice de error, como el test de Schirmmer, unas tiras de papel que intentan medir la cantidad de lágrima que genera la glándula lagrimal, algo complejo, tedioso y de escasa eficacia, (se realiza de la misma forma que propuso su descubridor en 1903).

Actualmente proponemos evaluar las estructuras anatómicas de la superficie ocular y los párpados y luego estudiar la lágrima y la película lagrimal, pero no de forma estática sino dinámica. Nos interesa ver el balance entre la lágrima que se genera en las glándulas lagrimales y la dinámica de evacuación por los canales lagrimales en cada parpadeo, ya que es al parpadear cuando se distribuye la lágrima sobre la superficie ocular, formando lo que denominamos película lagrimal, que permanece unos segundos humidificando el ojo y evitando que tengamos que parpadear a cada instante.

Veamos con mayor detalle cómo podemos analizar los factores más destacados para el diagnóstico del ojo seco y su posterior tratamiento:

Factores principales para el diagnóstico del ojo seco

  • Molestias subjetivas, qué “siente” el paciente
  • Dinámica palpebral
  • Meibografía
  • Estado del borde libre de los párpados
  • Película lagrimal
  • Estado del epitelio córneo-conjuntival
  • Osmolaridad de la lágrima
  • Nivel de inflamación de la superficie ocular

1.- Molestias subjetivas, qué “siente” el paciente:

Desde un punto de vista práctico, ante un paciente con ojo seco, nos interesa conocer los síntomas que padece, como los percibe y cómo le afecta a su vida diaria. Existen diferentes test que mediante una serie de preguntas establecen qué tipo de molestias son más destacables en cada caso y en qué grado le afectan. Uno de los más utilizados y que en nuestra experiencia más nos ha ayudado a catalogar los pacientes de ojos seco es el test de OSDI, de esta manera podemos entender mejor qué es lo que siente nuestro paciente y buscar la mejor forma de aliviar sus molestias.

Recodemos que el ojo seco es uno de los procesos más invalidantes. Los pacientes sufren una gran ansiedad porque no pueden realizar su actividad diaria y ven una gran incomprensión en las personas que los rodean así que conocer los síntomas e intentar aliviarlos lo antes posible es uno de los aspectos que mayor relevancia le damos actualmente al tratamiento del ojo seco.

2.- Dinámica palpebral:

Nos interesa conocer si el parpadeo es correcto, tanto en frecuencia como en calidad, si es completo o no y si llega a configurar una buena película lagrimal. Para este tipo de estudios tenemos aparatos que registran en video de alta frecuencia el parpadeo y nos permiten analizarlo perfectamente.

3.- Meibografía:

Quizás el aspecto más novedoso en el diagnóstico del ojo seco sea el estudio de las glándulas de meibomio. Ya hemos dicho que tienen un papel fundamental en su génesis. En la mayoría de casos se ven afectadas estas glándulas, hay menos producción de lípidos y la lágrima de estos pacientes se evapora más rápido, dejando expuesta la superficie ocular al contacto directo con el aire. Mediante una prueba conocida como meibografia se pueden visualizar estas glándulas y observar su estado funcional, si hay inflamacion o si ya se ha iniciado un proceso atrófico. Esta visualización es básica para establecer el tratamiento adecuado en cada paciente.

MEIBOGRAFIA

Figura 2.- (A) Realizando la Meibografía con infrarrojos. (B) Glándulas de meibomio del párpado superior y del parpado inferior (bandas balnquecinas verticales). (C) Aspecto normal de las glándulas de meibomio y (D) Paciente con un descenso importante del número de glándulas de meibomio así como de su configuración, han perdido su aspecto rectillineo y aparecen con un recorrido sinuoso.

4.- Estado del borde libre de los parpados:

Éste es uno de los puntos clave, sabemos que en la mayoría de casos de ojo seco se producen cambios en la mucosa de los parpados, la que se encuentra entre la zona de las pestañas y la conjuntiva que tapiza los parpados por dentro, lo que denominamos borde libre de los parpados, donde están los orificios de salida de las glándulas de meibomio. En los caso de ojo seco se produce un cambio de esta mucosa, es como si la piel que recubre el parpado por fuera avanzara hacia adentro, metaplasia epidermizante, llegando a taponar la salida de las glándulas de meibomio. Es fundamental constatar este hecho e intentar resolverlo, como luego veremos en el apartado de tratamiento.

glándulas de meibomio

Figura 3.- (A) Aspecto normal del borde libre de los párpados con los operculos de salida de las glándulas de meibomio (flechas negras) (B) Borde libre con mayor vascularizacion y oclusión del operculo de salida de las glándulas de meibomio (flechas azules) (C) Inicio de la hiperqueratinizacion del borde libre (flechas azules) (D) Hiperqueratinizacion del borde libre y desaparición de los operculos de salida de las glándulas de meibomio.

5.- Película lagrimal:

El estudio de la película lagrimal es fundamental y se debe analizar de forma dinámica. Nos interesa conocer cómo se constituye, como se mantiene y cómo se rompe. Hasta ahora utilizábamos métodos muy groseros, con tinción de colorantes como la fluoresceína y se valoraba el tiempo de rotura de la película, BUT, pero hemos visto que las tinciones inducen cambios que alteran los resultados y no ayudan al diagnóstico.

Actualmente disponemos de sistemas que permiten registras por videografía la formación de la película lagrimal, la dinámica de las partículas en la película lagrimal, como evoluciona en el tiempo y la forma de romperse, siempre sin la necesidad de colorantes u otras substancias que pudieran alterar los resultados.

Otro aspecto fundamental de la película lagrimal, es conocer su estructura, las capas que la constituyen, especialmente la más externa, la capa lipídica, la encargada de que no se evapore y se rompa rápidamente la película lagrimal. Actualmente disponemos de una tecnología que nos informa de esta capa lipídica, de cómo se constituye y cómo se mantiene hasta la rotura de la película lagrimal.

Keratograf-meibografo

Figura 4.- Estudio de la película lagrimal mediante el Keratograf ®. (A) Análisis del tiempo de rotura lagrimal sin colorantes, (B) Determinación del rio y el menisco lagrimal y (C) Análisis de la capa lipídica.

6.- Estado del epitelio córneo-conjuntival:

Las consecuencias de la acción directa del aire sobre la superficie ocular así como la inflamación a este nivel, producen el deterioro de los tejidos, por ello es importante poder estudiar cómo se encuentran en cada caso. Generalmente utilizamos colorantes vitales (verde de lisamina), que ponen de manifiesto las células alteradas así como aquellas zonas que ya han desaparecido y dejan expuestas las terminaciones nerviosas sensitivas, responsables de las molestias de sensación de arenilla y quemazón que sienten los pacientes con ojo seco.

En los casos más graves se realizan estudios citológicos, análisis de las células de la superficie ocular, que se obtienen por raspado o con la aplicación de un papel especial, millipore, que las pega en su superficie y luego nos permite teñirlas y ver los cambios microscópicos que acontecen en su interior.

Tinción-con-Rosa-de-Bengala

Figura 5.- (A) Tinción con Rosa de Bengala mostrando el epitelio de conjuntiva y córnea dañado (flechas), (B) Tinción de la córnea con Verde de Lisamina, con luz blanca y con luz cobalto, (C) Citología de impresión mostrando las células epiteliales de la conjuntiva y (D) Citología de impresión con PAS mostrando las células caliciformes de la conjuntiva

7.- Osmolaridad de la lágrima:

La osmolaridad de la lágrima es uno de los factores que más importancia se le ha dado recientemente ya que en más del 90% de los caso se ve elevada, es un factor común en todos los casos de ojo seco y nos orienta sobre el grado de gravedad y sobre la evolución de los pacientes, sobre cómo están respondiendo al tratamiento.

El análisis de la osmolaridad de la lágrima se ha popularizado con la aparición de los nuevos sistemas de medida, muy precisos y sencillos de utilizar (TearLab ®).

osmolaridad

Figura 6.- Esquema de la medida de la osmolaridad lagrimal mediante el Tearlab ®

8.- Nivel de inflamación de la superficie ocular.

Es otro de los factores nuevos que más relevancia ha tomado recientemente. Personalmente considero que supone toda una revolución para enfocar el tratamiento de los pacientes afectos de ojo seco. Tanto en los casos de ojo seco asociado a otras enfermedades, como reumatismo, Sjögren o trastornos autoinmunológicos, así como en los casos de cambios hormonales relacionados con la menopausia o en los casos primarios. En todos los casos se produce una reacción inflamatoria en la superficie ocular que agrava el deterioro de los tejidos y es responsable de las molestias que notan los pacientes.

Hasta hace poco tiempo no se daba mucha importancia al proceso inflamatorio en el ojo seco pero, actualmente se ha visto que su presencia es fundamental en el devenir de la enfermedad, por ello es básico poder medirlo y así actuar para reducirlo. Afortunadamente disponemos de un test sencillo y muy efectivo para detectar los mediadores de la inflamación en la lágrima, las metaloporteinasas 9, el RPS InflammaDry ®.

ojo-seco-InflammaDry

Figura 7.- Estudio de la inflamación de la superficie ocular mediante la detección de los mediadores de la inflamación en la lágrima (RPS InflammaDry ®)