Tractament de l’ull sec

Clàssicament s’establia el tractament en funció d’una classificació del tipus d’ull sec i el grau de gravetat que mostraven les proves diagnòstiques, s’aplicaven uns protocols que, desafortunadament, no han mostrat l’eficàcia desitjada. Pensem que el fracàs d’aquests protocols es deu fonamentalment a que no consideren els aspectes més nous sobre l’ull sec, així com les dades obtingudes amb proves que han quedat obsoletes, sense tenir en compte la informació que ens aporten les noves tecnologies.

Actualment preferim establir una pauta de tractament específica per a cada pacient i basada en l’estat de la seva malaltia en cada cas i en cada estadi evolutiu. Per aquest motiu considerem fonamental l’anàlisi dels factors causants, el grau de les molèsties subjectives i el nivell d’ansietat que pateix el pacient, i les dades que obtenim dels vuit punts diagnòstics que hem vist en l’apartat anterior. Vegem com enfoquem el tractament segons aquesta perspectiva nova.

Cap a un nou enfocament en el tractament de l’ull sec

És necessari abandonar protocols d’actuació que han quedat obsolets i donar pas als nous conceptes sobre l’ull sec i les noves tecnologies, que ofereixen dades molt més veraces i útils per establir un diagnòstic més precís i poder ajustar una estratègia de tractament més efectiva i segura.

  • Prioritzar en el tractament les molèsties subjectives que estableixin els pacients i instruir les persones pròximes sobre els problemes i limitacions que suposa aquesta malaltia.
  • Millorar les condicions ambientals per eliminar els factors que suposen una agressió per a la superfície ocular.
  • Donar prioritat a la dieta alimentària per millorar el nivell d’antioxidants i de greixos insaturats rics en omega 3.
  • Explorar el parpelleig, que sigui efectiu, especialment després de blefaroplàsties o infiltracions de botox a la regió periocular.
  • Rellevància del paper que juguen les glàndules de Meibom i la vora lliure de les parpelles. Importància de la meibografia i l’obertura i sondatge de les glàndules.
  • Tractar mitjançant exfoliació la vora lliure de les parpelles quan existeixi hiperqueratinització d’aquesta regió.
  • La hiperosmolaritat de la llàgrima i la resposta inflamatòria de la superfície ocular com a factors clau en l’evolució de la malaltia.
  • Reduir el nombre de col·liris i llàgrimes artificials donant prioritat a les

gotes a base de sèrum autòleg i derivats plasmàtics.

Regla d’or: L’ull sec pot controlar-se i evitar les molèsties i incapacitació de qui el pateix però és necessari seguir les indicacions d’un oftalmòleg especialista en aquesta malaltia.

1.- Molèsties subjectives. Mesures terapèutiques generals:

1.1.- Amb el test d’OSDI veiem com “sent” les molèsties cada pacient, i ens posa sobre la pista de les prioritats en el tractament. És fonamental reduir l’ansietat d’aquests pacients, oferint-los una via de tractament que puguin entendre i una esperança real de curació o almenys de millora de les seves molèsties. És necessari explicar als seus familiars i a entorn proper la problemàtica d’aquesta malaltia i com poden ajudar amb la seva major comprensió i tolerància cap al pacient.

1.2.- En segon lloc hem d’equilibrar la dieta i els hàbits alimentaris d’aquests pacients. En els anys de pràctica sempre he pogut comprovar un cert desequilibri alimentari que en millorar-lo sempre es tradueix en una millora simptomàtica de l’ull sec. És necessari reduir els nivells d’omega 6 i incrementar els aliments que aporten omega 3 i antioxidants. En múltiples ocasions serà necessari recórrer a un dietista per a un millor assessorament.

omega 3

Figura 8. – Aliments rics en omega 3 i baixos en omega 6

 

1.3.- En tercer lloc és necessari establir unes pautes d’higiene ocular i de salut ambiental, com la protecció dels ulls per al sol o ambients secs i molt ventosos, casc si anem en moto. Ventilació de l’habitatge i evitar productes tòxics a casa, bàsicament fums i certs productes de neteja. Evitar cremes i productes per maquillar-se o col·liris astringents. Si som molta estona davant de l’ordinador, cal situar-lo més baix de la línia de mirada i fer descansos, cada 30 minuts, com a norma bàsica.

El tema de les lents de contacte també és important, veiem molts pacients que utilitzen lents de contacte amb problemes que, en realitzar una exploració a consciència, descobrim una llàgrima escassa o de mala qualitat, la qual cosa determina que la lent de contacte es converteix en un cos estrany que encara agreuja més el quadre d’ull sec. No es tracta tant d’una intolerància a les lents de contacte sinó d’una superfície ocular que no és la idònia per a la utilització de lents de contacte.

Dins d’aquest apartat de mesures generals es pot incloure les ulleres que generen un ambient més humit sobre els ulls. Utilitzen un reservori líquid que humiteja els ulls des de la muntura. No són gaire populars per la seva estètica i complexitat d’utilització però hi ha pacients que presenten una millora dels símptomes. En aquesta mateixa línia, els humidificadors per incrementar la humitat a l’habitació on passem més hores, pot ajudar a millorar els símptomes dels pacients.

2.- Dinàmica palpebral.

L’estudi del parpelleig és una cosa que acostuma a passar desapercebut i en molts casos ens podem trobar que no es realitza amb la freqüència necessària o és incomplet, no arriba a ser plenament efectiu per produir una bona pel·lícula lacrimal en el moment de l’obertura de les parpelles. Això ho veiem freqüentment en portadors de lents de contacte, pacients que realitzen infiltracions de botox a la zona periocular o perquè el seu parpelleig sempre ha estat insuficient i, en un moment donat, s’inicien les molèsties.

En aquests casos és important controlar les causes que el produeixen i realitzar un entrenament dirigit per millorar el recorregut del parpelleig i incrementar la seva freqüència. Si existeix una restricció manifesta, s’haurà de plantejar una cirurgia per intentar que sigui efectiva o, fins i tot, pot ser necessari realitzar infiltracions amb botox en els casos de tensió muscular periocular que pogués limitar el tancament efectiu de les parpelles.

3.- Estat de les Glàndules de Meibom i la vora lliure de les parpelles.

Sabem que el factor que amb major freqüència apareix alterat en els casos d’ull sec, és l’afectació de les glàndules de Meibom, generalment per obstrucció del conducte de sortida. El primer que hem de verificar és el seu estat, mitjançant la meibografia i en segon lloc, l’aspecte de la vora lliure, mitjançant biomicroscòpia, la presència d’hiperqueratinització a aquest nivell. Si això passa recomanem realitzar l’obertura i sondatge de les glàndules de Meibom i l’exfoliació de la vora lliure, per reestablir la secreció lipídica que forma part de la pel·lícula lacrimal.

El sondatge de les glàndules de Meibom i l’exfoliació de la vora lliure, són dos de dels tractaments més nous i que ofereixen millors resultats per controlar l’ull sec. Per desgràcia encara no són gaire populars i no tots els oftalmòlegs els realitzen, però estem segurs que a poc a poc s’incorporaran a l’arsenal terapèutic de l’ull sec.

Considerem que l’aplicació de calor i el massatge de les parpelles, no seran beneficiosos si les glàndules de Meibom estan obstruïdes, al contrari, la calor i el massatge, el trauma mecànic que induïm, encara genera major inflamació. En la majoria de casos que s’evidencia alteració de les glàndules de Meibom, està obstruït el conducte de sortida, encara que no ho sembli, un fet que es comprova quan es realitza el sondatge. En la majoria de casos es perfora una fina membrana que entapissa l’opercle de sortida d’aquestes glàndules, i després de la seva obertura, s’observa com en sondar el ductus central es produeix la sortida del seu contingut lipídic.

sondaje de glandulas de meibomio

Figura 9.- (A) Sondatge de les glàndules de Meibom i (B) sondatge vist amb trasil.luminacio, apreciant-se la sonda dins del ductus glandular, (C) Meibografia d’una pacient abans de realitzar el sondatge i (D) després del tractament d’apertura i sondatge de les glàndules.

 

Després de realitzar l’obertura i sondatge de les glàndules de Meibom i l’exfoliació de l’epiteli hiperqueratinitzat de la vora lliure, podrem recomanar als pacients que realitzin la neteja d’aquesta zona, amb sabons neutres o les tovalloletes que es comercialitzen per a aquesta finalitat, sense necessitat de pressionar o fer massatges de forma intensa a les parpelles.

Un altre aspecte del tractament relacionat amb les glàndules de Meibom és l’administració de fàrmacs i hormones destinats a la millora del seu funcionalisme. Ja hem dit que en la menopausa, el descens d’hormones sexuals, produeix canvis en els teixits i les glàndules de Meibom són molt sensibles a aquests canvis, s’indueix la seva atròfia, fet que es veu agreujat per l’obstrucció del conducte de sortida. Durant un temps es va proposar l’administració d’hormones, especialment estrògens, per pal·liar aquesta situació. L’experiència ha demostrat escassa eficàcia, a més del risc d’incrementar l’aparició de càncers d’úter i de mama, per això no ho recomanem.

Actualment sabem que s’obté una millora important de les glàndules de Meibom amb les dietes baixes en omega 6 i riques en omega 3. Els greixos insaturats tenen un paper fonamental per millorar el metabolisme dels lípids en l’interior d’aquestes glàndules, així com un paper protector davant la involució i atròfia que apareix amb l’edat o amb els canvis hormonals.

Per millorar el metabolisme dels lípids a les glàndules de Meibom, també s’han proposat fàrmacs com la Doxiciclina i coincidim que són efectius en casos on s’associa alteracions de la pell, com l’acne rosàcia o quan coexisteix blefaritis.

 

exfoliacion parpados para ojo seco

Figura 10.- Exfoliació de la vora lliure de les parpelles. (A) Preparació amb aplicació de calor pulsat i massatge per millorar el drenatge limfàtic de les parpelles, (B) Exfoliació de la vora lliure palpebral, (C) Aspecte de la vora lliure d’un pacient abans de realitzar l’exfoliació de la capa de hiperqueratosi i (F) després del tractament, amb una milloria evident de la mucosa i la inflamació.

 

4.- Estabilitat de la pel·lícula lacrimal.

L’estabilitat de la pel·lícula lacrimal depèn de la seva formació, que el parpelleig sigui efectiu i que la seva estructura trilaminar sigui correcta. El parpelleig ja ho hem comentat abans i, com tractar-lo en cas que no sigui correcte. L’estructura de la pel·lícula lacrimal és triple, una primera capa interna, de mucina, que fixa la pel·lícula lacrimal a la superfície ocular, una segona capa intermèdia, aquosa, amb aigua i nutrients, que humidifica la superfície ocular i una tercera capa externa, de lípids, que protegeix les altres dues capes i evita la seva ràpida evaporació i el trencament precoç de la pel·lícula lacrimal.

4.1.- Maneig de la capa de mucina. Un dèficit de mucina el veiem als estadis avançats d’ull sec, especialment en els casos associats a malalties reumàtiques, Sjögren, etc., per destrucció de les glàndules caliciformes de la conjuntiva, que són les encarregades de sintetitzar la mucina. El factor principal que desencadena l’afectació de les glàndules caliciformes és l’hiperosmolaritat de la llàgrima, que ja hem dit que és comuna a la majoria de casos amb ull sec. En alguns casos podem veure el fenomen contrari, un excés de mucina, especialment en els estadis inicials d’ull sec. L’excés de mucina també desestabilitza la pel·lícula lacrimal.

El dèficit de mucina es tracta amb col·liris que aporten molècules similars i intenten emular la seva funció així com col·liris hipoosmolars, que tracten d’evitar l’efecte tòxic de l’hiperosmolaritat. En els casos d’excés de mucina s’administren fàrmacs per via sistèmica o en gotes que tenen un efecte mucolític, encara que la seva eficàcia no és molt elevada.

4.2.- Reposició de la capa aquosa. La capa aquosa, el seu dèficit, en el cas de l’ull sec, es deu a alteracions a les glàndules lacrimals, generalment per acció fisiològica de l’edat, canvis hormonals després de la menopausa o per agressió directa en pacients que pateixen altres malalties, com artrosi, Sjögren o altres de caràcter autoimmunològic. En aquests casos el denominador comú és l’agressió de tipus inflamatòria, per això cal administrar fàrmacs antiinflamatoris o la ciclosporina A, que es mostra especialment efectiva en millorar el funcionalisme d’aquestes glàndules. Un altre fàrmac que ha mostrat bons resultats és la Doxiciclina, encara que es tracti d’un antibiòtic, la seva administració evidencia una millora en el funcionalisme de la glàndula lacrimal. Per complementar el tractament, disposem de col·liris, llàgrimes artificials, que aporten contingut aquós amb ions, que intenten assemblar-se als components de la porció aquosa de la llàgrima.

En els casos on predomina el dèficit de la capa aquosa, acostuma a donar-se una reducció en el volum de llàgrima, hi ha un dèficit en la quantitat de llàgrima, per això en aquests pacients recomanem “retenir” la seva llàgrima mitjançant la col·locació del que anomenem, implants o “taps” lacrimals. Es col·loca un dispositiu al canalicle lacrimal que obstrueix, parcialment, l’evacuació de la llàgrima, romanent més temps en contacte amb la superfície ocular. Existeixen diversos tipus de taps lacrimals i la seva elecció depenia del valor que ens donava el test de Schirmmer però, com ja hem comentat, oferia valors poc fiables i actualment preferim valorar allò que coneixem com a “riu lacrimal” i “menisc lacrimal” així com la dinàmica de secreció-evacuació de la llàgrima, mitjançant els nous sistemes de videografia.

Figura 11.- Aspecto de un tapón lagrimal tras su colocación en el conducto lagrimal (flecha).

Figura 11. – Aspecte d’un tap lacrimal després de la seva col·locació al conducte lacrimal (fletxa).

4.3.- Restauració de la capa lipídica. La capa lipídica és la que ha mostrat més rellevància a l’ull sec. Sabem que en la majoria de casos els lípids són de mala qualitat i deficitaris, raó per la qual no poden realitzar la seva funció de retardar l’evaporació de la pel·lícula lacrimal. Les glàndules de Meibom s’obstrueixen i s’atrofien, reduint la secreció de lípids així com alterant la seva qualitat, són lípids “rancis”, que no es distribueixen uniformement en generar la capa externa de la pel·lícula lacrimal i a més tenen un pH baix, àcid, que encara irrita més la superfície ocular.

Per millorar la capa lipídica hem d’actuar sobre les glàndules de Meibom i la vora lliure de les parpelles, tal com hem assenyalat en l’apartat anterior i si volem complementar el tractament, podem afegir algun col·liri de nova generació que intenta emular la capa lipídica.

Com veiem, l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal és un punt clau i, al mateix temps, una mica confús a l’hora de plantejar el tractament. Davant la simple administració de gotes, de llàgrimes artificials, que intenten emular i suplir els dèficits de llàgrima i reestablir l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal, nosaltres proposem de tractar les causes que provoquen la seva inestabilitat, especialment en alllò que es refereix a la capa lipídica, a les glàndules de Meibom, mitjançant l’obertura i sondatge, reestablint la secreció de lípids i deixant les llàgrimes artificials només com una ajuda al tractament de base. A més sabem que les llàgrimes artificials no són exemptes d’efectes secundaris, fins i tot ara que la majoria es comercialitzen sense conservants. L’excés en la utilització de llàgrimes artificials pot tenir un cert efecte tòxic sobre la superfície ocular.

La millora de la capa lipídica també depèn del nivell i qualitat dels lípids, del seu metabolisme a les glàndules de Meibom, aspecte molt relacionat amb la dieta, amb el balanç de greixos saturats i insaturats, tal com hem exposat en l’apartat 3 sobre les mesures terapèutiques per millorar les glàndules de Meibom i la vora lliure palpebral

5.- Estat dels teixits de la superfície ocular. Osmolaritat i inflamació.

L’acció directa de l’aire sobre la superfície ocular produeix l’alteració de les cèl·lules de la còrnia i la conjuntiva, un fenomen que es veurà agreujat per la hiperosmolaritat de la llàgrima i la resposta inflamatòria a aquesta agressió.

Fins ara no es donava gaire importància a aquest fet, en els casos que s’evidenciava el dany tissular amb els colorants vitals, bàsicament queratitis, es prescrivien més gotes, llàgrimes artificials més viscoses o es protegia la còrnia amb una lent de contacte o, en els casos més extrems, es tancaven les parpelles amb una sutura (tarsorràfia). Actualment la situació ha canviat totalment, tant en l’enfocament com en el tractament.

Com el dany tissular és la conseqüència final de la inestabilitat de la pel·lícula lacrimal i és el responsable de les molèsties que sent el pacient, és fonamental enfocar el seu tractament correctament i per aquest motiu hem de valorar l’estat de dany cel·lular, especialment a l’epiteli corneal, l’osmolaritat de la llàgrima i la presència de mediadors de la inflamació a la llàgrima, com responsables de l’agressió cel·lular.

Ja hem dit anteriorment la importància creixent que li donem a la hiperosmolaritat i molt especialment a la inflamació, per això el tractament ha d’anar enfocat a l’administració de gotes que redueixi l’osmolaritat, llàgrimes hipoosmolars i amb fàrmacs antiinflamatoris. Som conscients que aquest és un tema controvertit, encara hi ha molts oftalmòlegs que són reacis a l’administració d’antiinflamatoris però, sabem que en la fase activa de l’ull sec, i especialment quan són processos associats a altres malalties amb un clar component inflamatori, hem d’administrar aquests fàrmacs. La bona notícia és que disposem d’un test que mesura la inflamació així que podem ajustar el tipus, la intensitat dels antiinflamatoris i el temps d’administració, en poder monitortizar els canvis en la concentració dels mediadors de la inflamació, les metaloproteinases 9 (RPS InflammaDry ®).

No és convenient administrar antiinflamatoris de forma indiscriminada, especialment els derivats esteroideus, però sabem que en les fases d’activitat inflamatòria és quan major agressió es produeix sobre les cèl·lules de la superfície ocular i, com a conseqüència d’això, més ràpidament avança la malaltia i més molèsties subjectives pateix el pacient. És necessària l’administració d’antiinflamatoris d’una forma controlada i sabent triar el més indicat en cada cas, ajustant la dosi i el temps d’administració.

Per ajudar a millorar les cèl·lules fetes malbé de la superfície ocular, administrem substàncies que tenen un alt poder regenerador, com els derivats del sèrum i el plasma sanguini. Això no és nou en la medicina, en altres especialitats també s’utilitzen aquestes substància que aporten mediadors del creixement cel·lular i antiinflamatoris naturals que, en el nostre cas, ajuden a recuperar l’epiteli corneo-conjuntival. En els quadres més avançats, quan ja hi ha ulceres corneals rebels als tractaments convencionals, poden millorar amb nous fàrmacs com el Cacicol ® que redueix la reacció inflamatòria de la zona ulcerada i contribueix a regenerar la matriu corneal (heparan sulfat).

Al costat d’aquestes mesures podríem incloure altres fàrmacs, com els derivats de la vitamina A, que intenten ajudar a la regeneració tissular encara que els seus beneficis no estan provats del tot. Recentment han aparegut fàrmacs amb molècules que també busquen aquest efecte regeneratiu i, encara que falta temps per verificar la seva eficàcia, sí apareixen com un complement positiu al sèrum autòleg i derivats plasmàtics, més difícils d’obtenir i d’utilitzar.

En els casos més greus, quan hi ha una pèrdua important de cèl·lules a l’epiteli corneal, presència de queratitis o úlceres corneals, és necessari protegir aquesta superfície i per aquest motiu disposem de lents de contacte especials que actuen com un pegat, sense necessitat de tapar l’ull, millorant les fortes molèsties subjectives que pateixen aquests pacients.