Tratamiento del ojo seco

Clásicamente se establecía el tratamiento en función de una clasificación del tipo de ojo seco y el grado de gravedad que mostraban las pruebas diagnósticas, se aplicaban unos protocolos que, desafortunadamente, no han mostrado la eficacia deseada. Pensamos que el fracaso de estos protocolos se debe fundamentalmente a que no consideran los aspectos más novedosos sobre el ojo seco así como los datos obtenidos con pruebas que han quedado obsoletas, sin tener en cuenta la información que nos aportan las nuevas tecnologías.

Actualmente preferimos establecer una pauta de tratamiento específica para cada paciente y basada en el estado de su enfermedad en cada caso y en cada estadio evolutivo. Para ello consideramos fundamental el análisis de los factores causantes, el grado de las molestias subjetivas y nivel de ansiedad que sufre el paciente, y los datos que obtenemos de los ocho puntos diagnósticos que hemos visto en el apartado anterior. Veamos cómo enfocamos el tratamiento según esta perspectiva nueva.

Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento del ojo seco

Es necesario abandonar protocolos de actuación que han quedado obsoletos y dar paso a los nuevos conceptos sobre el ojo seco y las nuevas tecnologías, que ofrecen datos mucho más veraces y útiles para establecer un diagnóstico más preciso y poder ajustar una estrategia de tratamiento más efectiva y segura.

  • Priorizar en el tratamiento las molestias subjetivas que sienten los pacientes e instruir a las personas próximas sobre los problemas y limitaciones que supone esta enfermedad.
  • Mejorar las condiciones ambientales para eliminar los factores que suponen una agresión para la superficie ocular.
  • Dar prioridad a la dieta alimenticia para mejorar el nivel de antioxidantes y grasas insaturadas ricas en omega 3.
  • Explorar el parpadeo, que sea efectivo, especialmente tras blefaroplastias o infiltraciones de botox en la región periocular.
  • Relevancia del papel que juegan las glándulas de meibomio y el borde libre de los parpados. Importancia de la meibografía y la apertura y sondaje de las glándulas.
  • Tratar mediante exfoliación el borde libre de los párpados cuando exista hiperqueratinizacion de esta región.
  • La hiperosmolaridad de la lágrima y la respuesta inflamatoria de la superficie ocular como factores clave en la evolución de la enfermedad.
  • Reducir el número de colirios y lágrimas artificiales dando prioridad a las gotas a base de suero autólogo y derivados plasmáticos.

Regla de oro: El ojo seco puede controlarse y evitar las molestias e incapacitación de quien lo sufre pero es necesario seguir las indicaciones de un oftalmólogo especialista en esta enfermedad.

1.- Molestias subjetivas. Medidas terapéuticas generales:

1.1.- Con el test de OSDI vemos cómo “siente” las molestias cada paciente, y nos pone sobre la pista de las prioridades en el tratamiento. Es fundamental reducir la ansiedad de estos pacientes, ofreciéndoles una vía de tratamiento que puedan entender y una esperanza real de curación o por lo menos de mejora de sus molestias. Es necesario explicar a sus familiares y entorno cercano la problemática de esta enfermedad y cómo pueden ayudar con su mayor comprensión y tolerancia hacia el paciente.

1.2.- En segundo lugar hemos de equilibrar la dieta y los hábitos alimenticios de estos pacientes. En los años de práctica siempre he podido comprobar un cierto desequilibrio alimentario que al mejorarlo, siempre se traduce en una mejoría sintomática del ojo seco. Es necesario reducir los niveles de omega 6 e incrementar los alimentos que aportan omega 3 y antioxidantes. En múltiples ocasiones será necesario recurrir a un dietista para un mejor asesoramiento.

omega 3

Figura 8.- Alimentos ricos en omega 3 y bajos en omega 6

1.3.- En tercer lugar es necesario establecer unas pautas de higiene ocular y de salud ambiental, como la protección de los ojos para el sol o ambientes secos y muy ventosos, casco si vamos en moto. Ventilación de la vivienda y evitar productos tóxicos en casa, básicamente humos y ciertos productos de limpieza. Evitar cremas y productos para maquillarse o colirios astringentes. Si estamos mucho rato delante del ordenador, hay que situarlo más bajo de la línea de mirada y hacer descansos, cada 30 minutos, como norma básica.

El tema de las lentillas también es importante, vemos muchos pacientes portadores de lentes de contacto con problema que al realizar una exploración concienzuda, descubrimos una lágrima escasa o de mala calidad, lo cual determina que la lentilla se convierte en un cuerpo extraño que todavía agrava más el cuadro de ojo seco, no se trata tanto de una intolerancia a las lentillas sino de una superficie ocular que no es la idónea para el porte de lentes de contacto.

Dentro de este apartado de medidas generales cabe incluir las gafas que generan un ambiente más húmedo sobre los ojos. Utilizan un reservorio líquido que humedece los ojos desde la montura. No son muy populares por su estética y complejidad de porte pero hay pacientes que refieren mejoría de los síntomas. En esta misma línea, los humidificadores para incrementar la humedad en la habitación donde pasamos más horas, puede ayudar a mejorar los síntomas de los pacientes.

2.- Dinámica palpebral.

El estudio del parpadeo es algo que suele pasar desapercibido y en muchos casos nos podemos encontrar que no se realiza con la frecuencia necesaria o es incompleto, no llega a ser plenamente efectivo para producir una buena película lagrimal en el momento de la apertura de los parpados. Esto lo vemos frecuentemente en portadores de lentes de contacto, pacientes que realizan infiltraciones de botox en la zona periocular o porque su parpadeo siempre fue insuficiente y, en un momento dado se inician las molestias.

En estos casos es importante controlar las causas que lo producen y realizar un entrenamiento dirigido para mejorar el recorrido del parpadeo e incrementar su frecuencia. Si existe una restricción manifiesta, se deberá plantear una cirugía para intentar que sea efectivo o incluso puede ser necesario realizar infiltraciones con botox en los casos de tensión muscular periocular que pudiera limitar el cierre efectivo de los párpados.

3.- Estado de las Glándulas de Meibomio y el borde libre de los parpados.

Sabemos que el factor que con mayor frecuencia aparece alterado en los casos de ojo seco, es la afectación de las glándulas de meibomio, generalmente por obstrucción del conducto de salida. Lo primero que debemos verificar es su estado mediante la meibografía y en segundo lugar, el aspecto del borde libre, mediante biomicroscopía, la presencia de hiperqueratinizacion a este nivel. Si esto sucede, recomendamos realizar la apertura y sondaje de las glándulas de meibomio y la exfoliación del borde libre, para reestablecer la secreción lipídica que forma parte de la película lagrimal.

El sondaje de las glándulas de meibomio y la exfoliación del borde libre, son dos de los tratamientos más novedosos y que ofrecen mejores resultados para controlar el ojo seco. Por desgracia todavía no son muy populares y no todos los oftalmólogos los realizan, pero estamos seguros que poco a poco se incorporaran al arsenal terapéutico del ojo seco.

Consideramos que la aplicación de calor y el masaje de los parpados, no serán beneficiosos si las glándulas de meibomio están obstruidas, todo lo contrario, el calor y el masaje, el trauma mecánico que inducimos, todavía genera mayor inflamación. En la mayoría de casos que se evidencia alteración de las glándulas de meibomio, está obstruido el conducto de salida, aunque no lo parezca, un hecho que se comprueba cuando se realiza el sondaje. En la mayoría de casos se perfora una fina membrana que tapiza el opérculo de salida de estas glándulas, y tras su apertura se observa como al sondar el ductus central se produce la salida de su contenido lipídico.

sondaje de glandulas de meibomio

Figura 9.- (A) Sondaje de las glándulas de meibomo y (B) sondaje visto con trasiluminación, apreciandose la sonda dentro del ductus glandular, (C) Meibografia de una paciente antes de realizar el sondaje y (D) despues del tratamiento de apertura y sondaje de las glándulas. Se aprecia la mejoría con glándulas menos sinusas y de mayor recorrido.

Tras realizar la apertura y sondaje de las glándulas de meibomio y la exfoliación del epitelio hiperqueratinizado del borde libre, podremos recomendar a los pacientes que realicen la limpieza de esta zona, con jabones neutros o las toallitas que se comercializan para este fin, sin necesidad de presionar o masajear intensamente los párpados.

Otro aspecto del tratamiento relacionado con las glándulas de meibomio es la administración de fármacos y hormonas destinados a la mejora de su funcionalismo. Ya hemos dicho que en la menopausia, el descenso de hormonas sexuales, produce cambios en los tejidos y las glándulas de meibomio son muy sensibles a estos cambios, se induce su atrofia, hecho que se ve agravado por la obstrucción del conducto de salida. Durante un tiempo se propuso la administración de hormonas, especialmente estrógenos, para paliar esta situación. La experiencia ha demostrado escasa eficacia, además del riesgo de incrementar la aparición de canceres de útero y de mama, por ello no lo recomendamos.

Actualmente sabemos que se obtiene una mejora importante de las glándulas de meibomio con las dietas bajas en omega 6 y ricas en omega 3. Las grasas insaturadas tienen un papel fundamental para mejorar el metabolismo de los lípidos en el interior de estas glándulas así como un papel protector frente a la involución y atrofia que aparece con la edad o con los cambios hormonales.

Para mejorar el metabolismo de los lípidos en las glándulas de meibomio, también se han propuesto fármacos como la Doxiciclina y coincidimos en que son efectivos en casos donde se asocia alteraciones de la piel, como el acné rosácea o cuando coexiste blefaritis.

exfoliacion parpados para ojo seco

Figura 10.- Exfoliación del borde libre de los parpados. (A) Preparación con aplicación de calor pulsado y masaje para mejorar el drenaje linfático de los párpados, (B) Exfoliación del borde libre palpebral, (C) Aspecto del borde libre de un paciente antes de realizar la exfoliacion de la capa de hiperqueratosis y (D) despues del tratamiento, con una mejora evidente de la mucosa y la inflamación.

4.- Estabilidad de la película lagrimal.

La estabilidad de la película lagrimal depende de su formación, de que el parpadeo sea efectivo y de que su estructura trilaminar sea correcta. El parpadeo ya lo hemos comentado más arriba y, cómo tratarlo en caso de que no sea correcto. La estructura de la película lagrimal es triple, una primera capa interna, de mucina, que fija la película lagrimal a la superficie ocular, una segunda capa intermedia, acuosa, con agua y nutrientes, que humidifica la superficie ocular y una tercera capa externa, de lípidos, que protege las otras dos capas y evita su rápida evaporación y la rotura precoz de la película lagrimal.

4.1.- Manejo de la capa de mucina. Un déficit de mucina lo vemos en los estadios avanzados de ojo seco, especialmente en los casos asociados a enfermedades reumáticas, Sjögren, etc, por destrucción de las glándulas caliciformes de la conjuntiva, que son las encargadas de sintetizar la mucina. El factor principal que desencadena la afectación de las glándulas caliciformes es la hiperosmolaridad de la lágrima, que ya hemos dicho que es común a la mayoría de casos con ojo seco. En algunos casos podemos ver el fenómeno contrario, un exceso de mucina, especialmente en los estadios iniciales de ojo seco. El exceso de mucina también desestabiliza la película lagrimal.

El déficit de mucina se trata con colirios que aportan moléculas similares e intentan emular su función así como colirios hipoosmolares, que tratan de evitar el efecto tóxico de la hiperosmolaridad. En los casos de exceso de mucina se administran fármacos por vía sistémica o en gotas que tienen un efecto mucolítico, aunque su eficacia no es muy elevada.

4.2.- Reposición de la capa acuosa. La capa acuosa, su déficit, en el caso del ojo seco, se debe a alteraciones en las glándulas lagrimales, generalmente por acción fisiológica de la edad, cambios hormonales tras la menopausia o por agresión directa en pacientes que sufren otras enfermedades, como artrosis, Sjögren u otras de carácter autoinmunológico. En estos casos el denominador común es la agresión de tipo inflamatria, por ello hay que administrar fármacos antiinflamatorios o la ciclosporina A, que se muestra especialmente efectiva al mejorar el funcionalismo de estas glándulas.

Otro fármaco que ha mostrado buenos resultados es la Doxiciclina, aunque se trate de un antibiótico, su administración evidencia una mejoría en el funcionalismo de la glándula lagrimal. Para complementar el tratamiento, disponemos de colirios, lágrimas artificiales, que aportan contenido acuoso con iones que intentan asemejarse a los componentes de la porción acuosa de la lágrima.

En los casos donde predomina el déficit de la capa acuosa, suele darse una reducción en el volumen de lágrima, hay un déficit en la cantidad de lágrima, por ello en estos pacientes recomendamos “retener” su lágrima mediante la colocación de lo que denominamos, implantes o “tapones” lagrimales. Se coloca un dispositivo en el canalículo lagrimal que obstruye, parcialmente, la evacuación de la lágrima, permaneciendo más tiempo en contacto con la superficie ocular. Existen diversos tipos de tapones lagrimales y su elección dependía del valor que nos daba el test de Schirmmer pero, como ya hemos comentado, ofrecía valores poco fiables y actualmente preferimos valorar lo que conocemos como ”rio lagrimal” y “menisco lagrimal” así como la dinámica de secreción-evacuación de la lágrima, mediante los nuevos sistemas de videografía.

Figura 11.- Aspecto de un tapón lagrimal tras su colocación en el conducto lagrimal (flecha).

Figura 11.- Aspecto de un tapón lagrimal tras su colocación en el conducto lagrimal (flecha).

4.3.- Restauración de la capa lipídica. La capa lipídica es la que ha mostrado más relevancia en el ojo seco. Sabemos que en la mayoría de casos los lípidos son de mala calidad y deficitarios, por lo que no pueden realizar su función de retrasar la evaporación de la película lagrimal. Las glándulas de meibomio se obstruyen y se atrofian, reduciendo la secreción de lípidos así como alterando su calidad, son lípidos “rancios”, que no se distribuyen uniformemente al generar la capa externa de la película lagrimal y además tienen un pH bajo, acido, que todavía irrita más la superficie ocular.

Para mejorar la capa lipídica debemos actuar sobre las glándulas de meibomio y el borde libre de los párpados, tal como hemos señalado en el apartado anterior y si queremos complementar el tratamiento, podemos añadir algún colirio de nueva generación que intenta emular la capa lipídica.

Como vemos, la estabilidad de la película lagrimal es un punto clave y al mismo tiempo algo confuso a la hora de plantear el tratamiento. Frente a la simple administración de gotas, de lágrimas artificiales, que intentan emular y suplir los déficits de lágrima y reestablecer la estabilidad de la película lagrimal, nosotros proponemos tratar las causas que provocan su inestabilidad, especialmente en lo referente a la capa lipídica, a las glándulas de meibomio, mediante la apertura y sondaje, reestableciendo la secreción de lípidos y dejando las lágrimas artificiales sólo como una ayuda al tratamiento de base. Además sabemos que las lágrimas artificiales no están exentas de efectos secundarios, incluso ahora que la mayoría se comercializan sin conservantes. El exceso en la utilización de lágrimas artificiales puede tener un cierto efecto tóxico sobre la superficie ocular.

La mejora de la capa lipídica también depende del nivel y calidad de los lípidos, de su metabolismo en las glándulas de meibomio, algo muy relacionado con la dieta, con el balance de grasas saturadas e insaturadas, tal como hemos expuesto en el apartado 3 sobre las medidas terapéuticas para mejorar las glándulas de meibomio y el borde libre palpebral

5.- Estado de los tejidos de la superficie ocular. Osmolaridad e inflamación.

La acción directa del aire sobre la superficie ocular produce la alteración de las células de la córnea y la conjuntiva, un fenómeno que se verá agravado por la hiperosmolaridad de la lágrima y la respuesta inflamatoria a esta agresión.

Hasta ahora no se daba mucha importancia a este hecho, en los casos que se evidenciaba el daño tisular con los colorantes vitales, básicamente queratitis, se prescribían más gotas, lágrimas artificiales más viscosas o se protegía la córnea con una lentilla o, en los casos más extremos, se cerraban los párpados con una sutura (tarsorrafia). Actualmente la situación ha cambiado totalmente, tanto en el enfoque como en el tratamiento.

Como el daño tisular es la consecuencia final de la inestabilidad de la película lagrimal y es el responsable de las molestias que siente el paciente, es fundamental enfocar su tratamiento correctamente y para ello debemos valorar el estado de daño celular, especialmente en el epitelio corneal, la osmolaridad de la lágrima y la presencia de mediadores de la inflamación en la lágrima, como responsables de la agresión celular.

Ya hemos dicho anteriormente la importancia creciente que le damos a la hiperosmolaridad y muy especialmente a la inflamacion, por ello el tratamiento debe ir enfocado a la administración de gotas que reduzcan la osmolaridad, lágrimas hipoosmolares y con fármacos antiinflamatorios. Somos consciente de que este es un tema controvertido, todavía hay muchos oftalmólogos que son reacios a la administración de antiinflamatorios pero, sabemos que en la fase activa del ojo seco, y especialmente cuando son procesos asociado a otras enfermedades con un claro componente inflamatorio, debemos administrar estos fármacos. La buena noticia es que disponemos de un test que mide la inflamación así que podemos ajustar el tipo, la intensidad de los antiinflamatorios y el tiempo de administración, al poder monitorizar los cambios en la concentración de los mediadores de la inflamacion, las metaloproteinasas 9 (RPS InflammaDry ®).

No es conveniente administrar antiinflamatorios de forma indiscriminada, especialmente los derivados esteroideos pero, sabemos que en las fases de actividad inflamatoria es cuando mayor agresión se produce sobre las células de la superficie ocular y como consecuencia de ello, más rápidamente avanza la enfermedad y más molestias subjetivas padece el paciente. Es necesario la administración de antiinflamatorios, de una forma controlada y sabiendo elegir el más indicado en cada caso, ajustando la dosis y el tiempo de administración.

Para ayudar a mejorar las células dañadas de la superficie ocular, administramos substancias que tienen un alto poder regenerador, como los derivados del suero y el plasma sanguíneo. Esto no es nuevo en la medicina, en otras especialidades también se utilizan estas substancia que aportan mediadores del crecimiento celular y antiinflamatorios naturales que, en nuestro caso, ayudan a recuperar el epitelio corneo-conjuntival. En los cuadros más avanzados, cuando ya hay ulceras corneales rebeldes a los tratamientos convencionales, pueden mejorar con nuevos fármacos como el Cacicol ® que reduce la reacción inflamatoria de la zona ulcerada y contribuye a regenerar la matriz corneal (heparán sulfato).

Junto a estas medidas, podríamos incluir otros fármacos como los derivados de la vitamina A, que intentan ayudar a la regeneración tisular aunque sus beneficios no están probados del todo. Recientemente han aparecido fármacos con moléculas que también buscan este efecto regenerativo y aunque falta tiempo para verificar su eficacia sí aparecen como un complemento positivo al suero autólogo y derivados plasmáticos, más difíciles de obtener y de manejar.

En los casos más graves, cuando hay una pérdida importante de células en el epitelio corneal, presencia de queratitis o ulceras corneales, es necesario proteger esta superficie y para ello disponemos de lentes de contacto especiales que actúan como un parche, sin necesidad de tapar el ojo, mejorando las fuertes molestias subjetivas que padecen estos pacientes.